Contact Us

ЗАЯВКА ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ ЩОДО ЯКОСТІ ОБСЛУГОВУВАННЯ ДМС

Дякуємо, що звернулись до нас. Ваше звернення дуже важливе для Компанії.

ПІБ застрахованої особи *
Контактний телефон *
Місто, де проживає застрахована особа
Назва організації-страхувальника*
В чому причина звернення (суть претензії) застрахованої особи
Побажання (вимоги) Застрахованої особи
Назва установи / ПІБ особи щодо якості обслуговування якої є невдоволення
Дата звернення про настання страхового випадку	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопаду грудня 2009 2010
Приблизний час звернення про настання страхового випадку	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопаду грудня 2009 2010 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00
Номер договору страхування (у разі наявності)
Цифровий код *

Всі Ваші вимоги / побажання буде враховано в подальшій роботі Компанії.