Контакты

ОБРАЩЕНИЕ ПО КАЧЕСТВУ ОБСЛУЖИВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ПО ДОГОВОРУ ДМС

Спасибо, что обратились к нам. Ваше обращение очень важно для Компании.

ФИО Застрахованного *
Контактный телефон *
Город проживания Застрахованного
Название организации – Страхователя *
Причина обращения Застрахованного (суть претензии)
Пожелания (требования) Застрахованного
Название учреждения / ФИО должностного лица, качеством работы которого недоволен Застрахованный
Дата обращения по страховому событию	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 січня лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопаду грудня 2009 2010
Приблизительное время обращения по страховому событию	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 лютого березня квітня травня червня липня серпня вересня жовтня листопаду грудня 2009 2010 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00
Номер договора страхования (в случае наличия)
Цифровой код *

Все Ваши требования / пожелания обязательно будут учтены в дальнейшей работе Компании.